가천대 길병원

병력청취 및 진찰

불임검사를 시행하기 전에 월경력(주기, 기간, 월경통), 수술력, 불임기간 및 이전의 임신력 또는 출산력을 문진합니다. 신체지수(체중, 키)와 기타 내과적 질환의 유무를 통해 불임을 유발하는 다른 원인이 있는지에 대한 감별이 필요합니다. 그 외에 생활습관 및 성생활의 빈도, 흡연과 음주 습관 여부도 진단에 도움을 줍니다.

혈청호르몬 검사

보통 월경시작 2-3일째에 난포자극호르몬(FSH), 황체형성호르몬(LH), 에스트라디올(E2)의 농도를 측정합니다. 이는 중추 및 난소요인에 의한 불임인지를 판별하는 데에 유용합니다.
월경주기가 불규칙하거나 희발월경이 있는 경우 혈중 갑상선기능검사(TSH, T4)와 프로락틴 검사를 시행하여 기타 내분비질환의 유무를 파악할 수 있습니다.

초음파검사, 3D 입체 초음파

정상 자궁의 상태 및 자궁기형과 난소와 나팔관의 이상여부를 관찰하는데 유용합니다.
자궁강 내 질환이 의심되는 경우에는 자궁강 내에 식염수를 주입하여 초음파로 관찰하는 초음파 자궁조영술(sonohysterography)을 추가적으로 시행할 수 있습니다.
난소의 부피나 난포수의 측정은 다낭성 난소증후군을 진단하는 지표가 될 수 있으며, 과배란 유도 약물 투여 시 난소반응을 평가하는 척도로도 사용됩니다.

배란검사법

배란의 유무를 확인하는 검사의 종류는 다양하며 개인 상태에 맞춰 진행합니다.
검사에는 기초체온검사, 혈청황체호르몬(P)측정, 소변 황체형성호르몬(LH)측정, 자궁내막조직검사, 질초음파 등이 있습니다.

난소예비능검사

난소예비능이란 난소가 가지고 있는 난포저장상태와 난자의 질을 의미합니다. 난소예비능검사는 난소 기능을 평가하는 것으로 다음과 같은 경우에 있어서는 검사가 권장됩니다.

1. 35세 이상의 여성
2. 나이에 상관없는 원인불명의 불임
3. 조기폐경유무 및 가족력
4. 난소기능이 저하될 수 있는 병력 (난소 질환, 난소 수술, 항암치료 등)
5. 흡연

혈청 검사로는 항뮐러리안호르몬(Anti-mullerian hormone,AMH)가 난소예비능의 평가로 높은 예측도를 보이며, 초음파를 통한 동난포수(Antral follicle)개수 및 난소부피의 측정은 난소기능을 예측하는데 도움이 됩니다.

자궁난관 조영술(Hysterosalphingography)

자궁난관 조영술은 자궁경부를 통해 조영제를 투여하면서 자궁강 및 난관을 관찰하는 영상검사입니다. 자궁기형이나 자궁강내 질환(용종, 자궁근종, 자궁내막협착 등)을 확인하는데 유용하며 난관개통상태를 알 수 있습니다. 월경이 끝난 후, 2-5일 사이에 검사를 하는 것이 적절합니다. 검사는 누운 상태에서 조영제 투여 과정을 엑스레이로 촬영하는 것으로, 검사에 소요되는 시간은 약 5-10분입니다.

자궁경(Hysterosopy)

자궁경은 자궁경부를 통해 광학카메라를 삽입하여 자궁강을 관찰하는 것으로 자궁강 내 질환을 관찰하면서 동시에 치료할 수 있습니다. 이를 시행할 때 국소 또는 전신마취가 필요합니다.

기타 검사

1. 성교 후 점액검사 : 성관계 후 2-12시간에 자궁경부점액을 채취하여 관찰합니다. 점액의 양, 투명도, pH, 세포 수, 신장성(spinnbarkeit), 염도(ferning pattern) 등과 점액 내의 존재하는 생존정자와 형태를 관찰합니다.
2. 자궁내막검사 : 월경주기에서 자궁내막은 호르몬 변화에 따라 증식과 변화과정을 보입니다. 배란 후에는 황체호르몬의 증가에 따라 자궁내막은 분비기로 들어서는데 이러한 변화를 자궁내막검사를 통해 조직학적 소견으로 확인할 수 있습니다.
3. 진단적 복강경 : 내시경을 통해 복강 내를 확인하는 검사로 난관의 상태를 육안으로 확인 할 수 있습니다. 골반 내 여러 기질적 원인 (자궁내막증, 골반장기유착)을 확인하고 동시에 치료를 할 수 있습니다.

정액검사(Semen analysis)

정액검사는 가임 능력을 평가하는데 기본적이면서도 중요한 검사입니다. 일반적으로 2-3일의 금욕기간 후 수음을 통해 얻은 정액을 육안과 현미경으로 검사합니다. 현미경 검사로 정확한 정자의 밀도, 정자의 운동성, 정자의 모양, 정자의 생존력을 평가합니다. 채취가 어려운 경우 비뇨기과 협진을 통해 얻을 수 있습니다.

자궁 내 정자주입술이란 ?

흔히 인공수정이라 부르는 자궁 내 정자주입술은 안전하고 통증이 크게 유발되지 않는 비교적 간단한 시술입니다. 시술과정은 남성의 정액을 받아 특수 배양액 처리를 한 후, 높은 운동성의 정자를 선별합니다. 그 이후에 여성의 배란기에 맞춰 가느다란 관을 통해 정자를 자궁 내로 주입합니다. 시술은 약 5-10분이 소요되고 외래에서 시술 후, 약 30분간 안정을 취한 후 귀가합니다.

시술 대상

1. 배란기에 부부관계를 통한 자연임신에 실패한 경우
2. 자궁경관 점액의 양이나 질의 문제로 정자의 생존을 유지하기 어려운 경우
3. 성기능 장애로 부부관계가 어려운 경우
4. 정자의 상태가 정상 범위에서 많이 벗어나지 않은 경우
5. 원인불명의 난임

인공수정의 방법

1. 자연주기방법
자연배란주기에 맞춰 시술 하는 방법으로 골반 초음파로 약 3-4회 난포의 성장을 확인합니다.

2. 배란유도방법
생리시작 2~3일 째부터 배란유도제를 복용하거나 과배란유도주사를 맞으면서 여러 개의 난포를 자라게 합니다. 골반 초음파 검사를 통해 난포의 성장을 확인합니다.

시술날짜
생리 시작 10-12일째에 골반 초음파 검사를 합니다. 자궁내막의 상태와 배란될 난포가 확인되면 시술 날짜를 정합니다. 시술 날짜는 시술 약 1-2일 전에 결정됩니다.

정액채취
시술 당일 수음법(Masturbation)을 통해 채취한 정액은 체내에서 수정 능력을 높이기 위해 특수배양액으로 처리하여 운동성이 좋은 정자만을 분리합니다.

인공수정시술
인공수정실에서 시술하며 약 5-10분 소요됩니다. 시술 후에는 30분간 누워 계신 후 귀가합니다.

임신확인
시술 후 약 10~14일째 임신반응검사를 시행합니다. 임신반응은 채혈을 통해 이루어지고 약 2시간 뒤 결과 확인이 가능합니다.

인공수정의 결과
인공수정 시술의 임신율은 약 8~15%이고, 반복 시술 시 누적 임신율은 증가합니다.
과배란 유도 후 인공수정은 약 20%의 성공율을 보이며 여성의 나이, 원인, 난임 기간에 따라 차이는 있으나 보통 3~6회까지 시행할 수 있습니다.

시험관 아기(체외수정, IVF)는 여성의 성숙된 난자와 남성의 정자를 각각 채취하여 체외에서 수정시키고, 수정된 배아를 2~5일간 배양한 후 자궁 내에 이식하는 시술입니다.

시술 대상

1. 양측 나팔관이 막혔거나 절제한 경우
2. 난소 기능이 저하된 경우
3. 중증의 남성 불임
4. 인공수정 시술에 여러 번 실패 한 경우
5. 기타 원인불명의 난임

시술 과정

1. 과배란 유도 및 난포 성숙 확인

여성의 나이, 난소 기능 및 약제 반응 등을 고려하여 배란 유도제의 종류, 투여방법 및 용량을 결정합니다. 과배란을 유도하는 방법에는 자연주기법과 변형된 자연주기법, 길항제 용법, 작용제 용법 등이 있고 이에 따라 배란유도제의 투여 기간이 각각 다릅니다. 개인의 상태 및 난포 성장 속도에 따라 과배란을 유도하는 방법이 결정되고 배란 유도제의 투여 기간은 상황에 따라 다양할 수 있습니다.

2. 난자 채취

난자 성숙이 확인되면 난자를 채취합니다. 시술실에서 수면 마취 하에 진행하고 시술 시간은 난자의 개수에 따라 다르지만 약 30분 정도입니다. (수면 마취 하에 진행되는 과정에서 활력징후가 불안정할 경우 시술이 취소될 수 있습니다.)
질식 초음파로 난소를 보면서 난자를 채취합니다. 시술 후 30분 이상 안정을 취한 후 귀가합니다. 자궁내막의 안정성을 위한 황체호르몬의 투여 시점은 배아 이식 방법(신선배아 혹은 동결배아)에 따라 달라질 수 있습니다. 황체호르몬의 투여 방법은 근육주사, 질 좌약, 먹는 약이 있습니다.

3. 정자채취 및 정자준비

채취 전 2~3일간 금욕이 필요하고 준비기간 동안에는 흡연, 음주 및 사우나는 피합니다. 난자 채취일에 난자 채취가 확인되면 이후 정액을 채취합니다.

4. 체외수정

1. 자연수정 : 정자의 상태가 좋은 경우, 난자와 정자를 배양기구(난관 내와 같은 환경으로 설정된)에 넣고 수정시킵니다.
2. 미세정자 주입술 (ICSI) : 수정능력이 좋은 정자를 선별하여 직접 난자에 주입하는 시술로 이전 체외수정 시술에서 자연수정율이 30~40%로 낮은 경우나 정자의 상태가 좋지 않은 경우에 시행합니다.

5. 배아이식

수정된 배아를 약 2~5일까지 배양하여, 세포 분열이 되고 있는 배아를 자궁 내로 이식하는 단계입니다. 이식할 배아의 수는 환자의 나이와 상태, 배아의 상태 그리고 이전 시술 결과 등을 고려하여 결정합니다.

1. 신선배아 이식 : 신선 배아는 채취 후 3일 혹은 5일 배아를 해당 cycle에 바로 이식합니다.
2. 동결배아 이식: 수정된 배아를 냉동하여 난소 및 자궁내막 상태, 호르몬 수치 등을 고려하여 임신 준비가 되었을 시기에 맞춰 해동의 과정을 통하여 자궁 내로 이식합니다.

6. 임신의 확인과 유지

배아이식 후 7~10일 째에 임신 확인을 위한 혈액검사를 합니다. 경우에 따라 다르지만, 2-7일 간격으로 2~3회 더 혈액검사를 하여 수치가 올라가면 초음파로 태낭이 자궁 강 내에 있는지 확인합니다. 배아이식 이후, 정상임신으로 판단되는 경우에는 안전한 임신 유지를 위해 황체호르몬제를 지속적으로 투여합니다.

적게는 1% 에서 많게는 5%의 빈도로 다양하게 보고되고 있으며, 반복되는 유산을 피하기 위해서는 정확한 원인분석과 치료가 필요합니다

유전적 요인

유전적 요인 중 가장 흔한 원인은 부부의 염색체 이상이고 부부 중 한쪽에서 염색체 이상이 발견되는 빈도는 약 4-8%입니다. 염색체 이상이 있는 경우에는 시험관 시술이 권장되고, 착상 전 유전검사(Preimplantation genetic screening)을 통해 정상 배아를 선별하여 이식할 수 있습니다.

자궁의 해부학적 이상

자궁 기형 및 자궁 내 유착으로 인한 것으로 유산의 원인 중 15-25% 를 차지합니다. 이외에도 자궁 근종, 자궁경부 무력증 등이 유산의 원인이 될 수 있습니다. 초음파, 자궁경 혹은 복강경을 통해 진단 후 수술을 통한 치료를 시도할 수 있습니다.

면역학적 원인

전체 유산의 약 50%의 원인에 해당된다고 알려져 있으며 원인불명의 유산도 약 80%는 면역학적인 요인이 작용할 것으로 생각되고 있습니다. 크게 자가항체에 의한 면역이상과 동종 면역이상으로 분류되며 유산과 관련된 면역반응 물질을 혈액검사로 확인할 수 있습니다. 면역학적 요인에서 혈관 내 응고에 문제가 있다고 알려져 있어 치료는 주로 항응고제인 아스피린과 헤파린을 사용하며 최근에는 면역글로불린 치료도 시행되고 있습니다.

내분비 이상

여러 호르몬 이상 중 갑상선 호르몬 분비 이상, 당뇨, 다낭성 난소증후군, 고프로락틴 혈증 그리고 황체기 결함 등이 반복적인 자연유산과 관련이 있습니다. 해당 환자의 내분비 이상의 원인에 따라 알맞은 약물치료를 진행할 수 있습니다.

감염적 요인

TORCH (톡소플라스마, 홍역, 거세포바이러스, 헤르페스) 등 태아에 기형을 일으키는 바이러스나마이코플라즈마(mycoplasma), 유레아플라즈마(ureaplasma), 클라미디아(chlamidia) 그리고 β-연쇄상구균(β-streptococcus) 등의 세균 감염이 유산의 원인이 될 수 있으며 진단 후 적절한 항생제, 항바이러스 치료가 필요할 수 있습니다.

시험관 아기 시술을 하여 착상 전 배아 단계에서 유전질환이나 염색체 이상 유무를 진단한 후 정상 배아만을 선별하여 이식함으로써 유전적으로 정상적인 태아의 임신을 가능하게 도와주는 방법입니다.

착상 전 유전 검사의 적용 대상

1. 습관성 자연유산
2. 고령의 여성 또는 남성
3. 부부 염색체의 수적, 구조적 이상
4. 염색체 이상을 가진 태아의 임신 경험
5. 좋은 등급의 배아 이식에도 반복 착상 실패

착상 전 유전진단의 방법

1. 체외수정 시술
   우선 체외수정을 시행해야 합니다. 다른 세포의 유전물질이 혼입되는 것을 막기 위해서 미세정자 주입술 (ICSI)을 시행하고 한 개의 정자만 난자에 넣어 수정을 시도합니다.
2. 생검방법: 3일 배야 또는 5일배아에서 일부 세포를 채취하여 검사합니다.
   배아 3일째: 수정 후 3일째 6-8세포기 배아에서 할구를 채취합니다.
   배아 5일째: 수정 후 5일째 포배기(blastocyst)에서 영양세포외배엽 세포를 채취합니다.

착상전 유전진단 임신 후 주의사항

일반적인 유전진단을 위한 혈액검사와는 달리, 착상전 유전진단에서는 수정란으로부터 채취한 1-2개 (5일 배양인 경우 5-10개)의 세포로 유전진단을 하게 됩니다.
따라서 검사법 자체의 한계 등에 따른 오진의 가능성이 있을 수 있기 때문에 주치의와 충분한 상담 후 시행하여야 합니다.

자궁내막이란?

자궁내막은 수정된 배아가 착상하는 장소로 태아가 10개월 기간 동안 자라는 곳입니다.

자궁내막의 수용성이란?

배아의 착상을 허용하는 자궁내막의 기능적 상태를 나타냅니다. 성공적인 배아의 착상은 자궁내막의 환경과 질에 좌우되며 자궁내막의 수용력에 문제가 있을 경우 불임의 원인이 됩니다.

자궁내막 수용성 분석이란?

자궁내막의 수용성을 검사하여 배아 이식을 위한 최적의 순간을 평가하는 검사입니다. 검사를 통해 착상시기를 결정할 수 있으며 수용성이 높은 시기에 배아를 이식하여 임신 성공 가능성을 높입니다.

자궁내막 수용성 분석 검사의 원리는?

자궁내막조직의 RNA분석을 합니다. 배아의 착상을 수용할 수 있는 RNA의 발현 여부를 검사하며,분석 후에는 자궁내막의 수용도를 “수용가능”과 “수용불가”로 평가합니다.
수용가능 : 자궁 내 배아 이식이 가능한 시기라는 것을 의미합니다.
수용불가 : 수용성이 없는 상태를 의미하며 최적의 착상 시기를 확인하기 위해 재검사가 필요합니다.

자궁내막 수용성 분석의 장점

검사 결과를 통해 착상일을 정하여 배아 이식을 시행하며 이는 임신율을 약 25%까지 향상시킬 수 있습니다.

ERA 검사과정

배아 이식 진행하는 과정과 동일하게 경구 호르몬 약제 및 황체호르몬을 투여하다가 배아이식 당일 이식 대신 자궁내막 조직을 채취하여 이후 실제 동결 배아 이식 주기에서 검사 결과에 따라 날짜를 조정하여 이식을 진행합니다.

심리 · 사회적 상담

임신과 출산 시기 조절을 원하는 여성의 난자를 동결 보존하며 향후 임신을 원할 경우, 동결 보존해 놓은 난자로 임신 시도를 하여 보다 높은 임신율을 기대할 수 있습니다.
또 생식능력을 저하시킬 수 있는 난소 및 고환의 수술 혹은 항암/방사선 치료를 받아야 하는 경우, 치료 전에 난자/정자를 채취 후 동결 보존할 수 있습니다.

가임력 보존이 필요한 경우

-암, 난소의 종양, 유전, 면역학적 이유 등으로 이른 나이에 난자 혹은 정자의 기능이 저하될 수 있는 경우 (예: 유방암, 고환암, 난소암, 자궁내막암, 자궁경부암, 골수이식 예정인 환자분들)
-조기 폐경의 징후가 나타나거나 일어날 수 있는 경우
-난소낭종수술 혹은 일측난소절제술을 받았거나 받을 예정인 경우
-사회활동으로 임신과 출산이 미뤄지는 경우

시술 과정

정자인 경우: 정액 채취 전 2~3일간 금욕이 필요하고 준비기간 동안에는 흡연, 음주 및 사우나는 피합니다. 정액을 채취하여 정액의 양, 정자의 농도, 정자의 운동성 및 기형도를 평가 후 보존 가능하다고 판단되는 경우 동결합니다.
난자인 경우: 일반적인 과배란 유도방법을 통해 난자를 얻을 수 있고 항암치료 이전에 난자채취를 단기간 내에 마쳐야 하는 경우에는 생리 주기와 상관없이 무작위로 배란을 유도를 위한 난포 키우기 후 난자를 채취합니다.